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葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水疱，水疱间相连成串，形如葡萄状而得名，也称水泡状胎块(hydatidiform mole)。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎。如胚胎绒毛全部受累，整个子宫腔内充满水疱样组织，无胎儿及附属物，称为完全性葡萄胎；若部分绒毛受累，称为部分性葡萄胎。

一、病史采集

(1)现病史 患者就诊时应仔细询问末次月经，以往月经周期及早孕情况；有无胎动，腹部是否在短时间内显著增大，产检是否听到胎心；阴道有无出血、水疱样组织排出；腹痛的部位、性质以及发生的时间；是否出现妊娠剧吐，或伴有高血压、蛋白尿，外院诊断治疗情况，疗效如何。

(2)过去史询问既往有无类似发作史、高血压、糖尿病、血脂异常等病史，若有应询问诊治过程。询问有无药物、食物过敏史等。

二、体格检查

注意有无子宫异常增大，能否触及胎体及能否听到胎心，有无腹部包块，有无高血压，有无甲亢征象，有无凹陷性水肿。

三、辅助检查

绒促性素(HCG)、B型超声检查、多普勒胎心测定。

四、诊断

1.诊断要点

(1)症状

1 停经后异常阴道流血 为最常见的症状，一般在停

经8～12周后出现，有时血块中可见水疤样组织。

②子宫异常增大、变软 约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。子宫孕5个月大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动。

③ 妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和 HCG水平异常升高者。

④子痫前期征象多发生于子宫异常增大和 HCG水平异常升高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子来罕见。

⑤甲亢征象或妊娠高血压综合征症状。

⑥腹痛与腹部包块 当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹部胀痛，而卵巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急性腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。

⑦贫血与感染 多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血，可因急性大失血而发生休克。患者因阴道流血、宫颈口开放、贫血等致抵抗力降低，细菌易从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。

(2)体征妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心音。卵巢黄素化囊肿，大多数为双侧性，也可以单侧性。

(3)实验室检查血或尿绒毛膜促性腺激素(HCG)

值较正常妊娠明显升高。

(4)辅助检查B超表现为宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”，测不到胚胎及胎盘。多普勒胎心测定无胎心音。

2. 鉴别诊断

本病需与流产、双胎妊娠、羊水过多等疾病鉴别。

五、治疗

(1)一般治疗查血常规、血型、输血前四项、出凝血四项、心电图、血HCG、子宫附件B超、胸部正位片，配血，必要时输血。

(2)控制感染 如有感染而出血不多，可先控制感染。

(3)清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。为预防术中大出血，术前应做好输液、备血准备。由于葡萄胎患者子宫大而软，甚易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全，且能迅速排空宫腔，即使子宫增大至妊娠6个月左右大小，仍可使用负压吸引。注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩，可减少失血及子宫穿孔发生率，但需在宫口扩大后和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞进入宫壁血窦，发生肺栓塞或转移。

(4)刮出物检查应先观察水泡的形态，小水泡大约占百分之几，测量刮出物的总量并分别注明刮出葡萄状组织量及出血量，然后送病理检查，应选小葡萄样及近种植部位新鲜无坏死组织分别送检。术后给予抗生素预防感染。

(5)第2次刮宫1周后行第2次刮宫，尽量彻底，每次刮出物均需送病理检查。

(6)黄素化囊肿的处理因囊肿可在葡萄胎排出2～3个月自行消退，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长，血运恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。

（7)预防性化疗 一般不作常规推荐，完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%，高危病例宜行预防性化疗。时机尽可能选择在清宫前或清宫时。以下情况适合做预防性化疗：

①年龄大于40岁；

葡萄胎排出前HCG值异常升高(>100kU/L)；

③葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；

④子宫明显大于停经月份；

⑤黄素化囊肿直径>6cm;

⑥第2次刮宫仍有滋养细胞高度增生；

⑦无条件随访者。

化疗一般选用甲氨蝶吟、氟尿密或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。以下处方可选择一种。

处方一5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml |iv dripqd

氟尿密咤（5-Fu）28～30mg/kg (维持8h)

共10天

处方二5%葡萄糖氯化钠注射液 500mliv drip qd

放射菌素D（更生霉素） (维持4h)

8～10μg/kg 共10天

或5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml| iv dripqd

放射菌素 D（更生霉素） (维持 4h)

12μg/kg 共5天

（8)子宫切除术40岁以上的妇女患葡萄胎后发生恶变者较年轻妇女高4～6倍，故对于40岁以上、有高危因素(hCG＞100000U/L；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素化囊肿直径>6cm；年龄>40岁；重复葡萄胎)、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随

访。若子宫超过孕14周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。但切除子宫并不能防止子宫外转移的发生，仅能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危险，故不作为常规处理。

(9)随访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。

①葡萄胎清除后每周1次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半个月1次，然后每个月1次持续半年，第2年起改为每半年1次，共随访2年。最近国外推荐的HCG随访比较简便，在葡萄胎排空后每周1次直至HCG正常后3周，以后每个月1次直至HCG正常后6个月。

②除每次必须监测HCG外，还应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。

③葡萄胎处理后应避孕1年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，因其可混淆子宫出血原因。目前认为口服避孕药可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。

④随访血HCG，若8周后仍未降至正常，或下降到一定水平后不再下降，或阴性后转阳性均应注意有无恶变。

⑤子宫缩复不佳，或有持续阴道流血，或出现咯血等均应及时明确原因，鉴别是葡萄胎残存还是恶变。